Avviso nazionale per la sicurezza dei pazienti: letti medici, carrelli, sponde del letto, maniglie di presa del letto e dispositivi di rotazione laterale: rischio di morte per intrappolamento o caduta (NatPSA/2023/010/MHRA)

L'MHRA continua a ricevere segnalazioni di decessi e lesioni gravi dovute a intrappolamento o cadute relative a letti medici, sponde letto, carrelli, letti bariatrici, dispositivi di rotazione laterale e maniglie di presa del letto.

Data di rilascio:30 agosto 2023

Numero di riferimento:NatPSA/2023/010/MHRA

Questo avviso è rivolto a: Tutti i soggetti responsabili dell'uso, dell'acquisto, della prescrizione e della manutenzione di letti medici, carrelli, sponde del letto, maniglie di presa del letto e dispositivi di rotazione laterale, comprese tutte le organizzazioni sanitarie per acuti e comunitari, case di cura, fornitori di attrezzature, operatori sanitari Terapisti e team di intervento precoce.

L'MHRA continua a ricevere segnalazioni di decessi e lesioni gravi dovute a intrappolamenti o cadute relative a letti medici, sponde del letto (note anche come sponde di sicurezza del letto), carrelli, letti bariatrici, dispositivi di rotazione laterale e maniglie di presa del letto (note anche come leve del letto o bastoncini da letto). L'intrappolamento del torace o del collo nelle sponde del letto è attualmente elencato (numero 11; 2018) come un "evento mai registrato" secondo il servizio sanitario nazionale.

Secondo le indagini, è stato riscontrato che i decessi coinvolgono fattori tra cui una valutazione inadeguata del rischio, problemi di mantenimento e bambini e adulti di bassa statura che utilizzano letti progettati per essere utilizzati da adulti con dimensioni corporee tipiche.

Altri fattori di rischio (come l'uso inappropriato o l'incompatibilità) sono inclusi nelle linee guida aggiornate dell'MHRA sulla gestione e l'uso sicuro delle sponde del letto e dovrebbero essere considerati come parte di un'adeguata valutazione del rischio. Un esempio di valutazione del rischio è fornito nell'appendice 1 della guida. La valutazione delle sponde del letto appropriate dovrebbe essere incorporata di routine nella valutazione clinica di tutti i pazienti.

Esistono due standard internazionali per i letti medici che includono requisiti per spazi accettabili al fine di ridurre i rischi di intrappolamento. BS EN 60601-2-52:2010+A1:2015 è lo standard per i letti per adulti ed esiste uno standard separato, BS EN 50637:2017, per letti medici e culle per bambini e adulti con anatomia atipica (in altre parole strutture fisiche dimensioni inferiori a 146 cm, massa inferiore a 40 kg o indice di massa corporea inferiore a 17), poiché i pazienti fisicamente più piccoli possono rimanere intrappolati in spazi più piccoli.

I bambini e gli adulti con anatomia atipica dovrebbero utilizzare letti o culle conformi alla norma BS EN 50637:2017, a meno che non vi sia un motivo clinico per l'utilizzo di un letto non conforme, che dovrebbe essere documentato, comprese eventuali misure da adottare per ridurre il rischio. I letti più vecchi, che in precedenza potevano essere destinati ai bambini, potrebbero non essere conformi ai requisiti stabiliti in questo standard, introdotto nel 2017, e pertanto potrebbe esserci un rischio maggiore di intrappolamento con questi letti.

Quando: iniziare il prima possibile e completare entro il 1° marzo 2024

Dal 1° gennaio 2018 al 31 dicembre 2022, l'MHRA ha ricevuto 18 segnalazioni di decessi relativi a letti medici, sponde, carrelli, letti bariatrici, dispositivi di rotazione laterale e maniglie di presa del letto, e 54 segnalazioni di lesioni gravi. La maggior parte di questi erano dovuti a intrappolamenti o cadute.

Le indagini sugli incidenti che comportavano cadute spesso hanno scoperto che la causa probabile erano parti usurate o rotte, che avrebbero dovuto essere sostituite durante la regolare manutenzione e assistenza, ma che non sono state eseguite o sono state eseguite in modo improprio.

È stato riscontrato che gli incidenti che comportano intrappolamento coinvolgono fattori tra cui:

Azione 2 . La formazione del personale interessato dovrebbe essere pertinente al loro ruolo e includere, ove appropriato, i rischi e il funzionamento di questi dispositivi, la fornitura di formazione agli operatori sanitari/pazienti, la segnalazione di problemi, l'assistenza e la manutenzione e le valutazioni dei rischi.

Azione 3 . Per ulteriori informazioni su un sistema di gestione dei dispositivi medici (inventario/database), consultare la guida dell'MHRA sulla gestione dei dispositivi medici. Ciò dovrebbe includere almeno il produttore, la marca e il modello, il numero di lotto, il luogo e la data dell'ultima manutenzione del dispositivo.